Oči a cukrovka
Několik slov na úvod
Cukrovka (diabetes mellitus) je vážné systémové onemocnění způsobené poruchou metabolismu glukózy. Postihuje především starší pacienty, ale některé typy cukrovky začínají již v dětském věku nebo u adolescentů. Jedná se o diabetes mellitus I.typu, takvaně insulin dependentní, autoimunitní onemocnění zapříčiněné tvorbou autoprotilátek proti buňkám Langerhansových ostrůvků pankreatu, které produkují insulin. Jejich postupná destrukce vede ke snížení celkové sekrece insulinu a k propuknutí prvních příznaků onemocnění – zvýšené pití, častější močení, hubnutí, únava. Jedinou možnou léčbou je dodávání insulinu zvnějšku v podobě injekcí nebo insulinové pumpy a dodržování životosprávy. Onemocnění je tedy naštěstí léčitelné, ale v současné době jej nelze zcela vyléčit, pacienti musí aplikovat insulin po celou délku života. Diabetes mellitus druhého typu začíná spíše v pokročilejším věku a jeho příčinou je jednak nedostatek insulinu způsobený jeho nedostatečnou sekrecí nebo snížený účinek insulinu ve tkáních lidského těla.
Postižení očí u diabetes mellitus
Výkyvy hladin glukózy a především její nadbytek v krvi (hyperglykémie), zejména pokud trvá delší dobu, vede k aktivaci náhradních metabolických cest. Způsobuje tak hromadění různých nových metabolických produktů v očních tkáních. Například v oční čočce se při hyperglykémii akumuluje sorbitol, jehož nadbytečná přítomnost vede k otoku čočky. Tím se změní její tvar a vidění se stává rozmazaným, narůstají mínusové doptrie. Stav bývá přechodný a při poklesu hladiny krevního cukru se vidění vrací na původní úroveň. Pokud se tedy u pacienta objeví náhlá větší změna v dioptriích, je potřeba vyloučit i takto závažnou příčinu, kterou diabetes mellitus bepochyby je. V těchto případech se doporučuje vyčkat se změnou v předpisu brýlí až do doby, než je onemocnění zaléčené a hodnoty krevního cukru pod kontrolou. Odchylky v metabolismu čočky také vedou k častějšímu výskytu šedého zákalu u diabetiků, než je v populaci běžné. Přítomnost šedého zákalu způsobuje pocit zamlženého a zhoršeného vidění. Naštěstí se dá odstranit operací.
Diabetická retinopatie
Hyperglykémie také způsobuje navázání přebytečné glukokózy na bílkoviny různých očních tkání. Ukládá se ve stěnách cév a mění tím jejich elasticitu, zvyšuje se křehkost a šířka cévní stěny, objevují se na ní různé nepravidelnosti – změny v kalibru cévy, výdutě cévní stěny. Také ukládání glukózy v červených krvinkách (erytrocytech) způsobuje změnu jejich tvaru a ovlivňuje jejich schopnost vázat kyslík. Tím zhoršuje prokrvení a okysličení očních tkání. Křehčí cévy snadněji praskají a na očním pozadí pak pozorujeme drobná, ale i vetší krvácení, ukládání dalších, zejména lipidových složek krve do sítnice, otok sítnice. Pokud se otok sítnice dostane do její nejdůležitější části, tzv. žluté skvrny (makuly), která zajišťuje vnímání detailů, barev, čtení písmen, pacient referuje zhoršení zraku. To už ale na sítnici v okolí žluté skvrny mohou být velmi pokročilé změny. V důsledku zhoršeného prokrvení očích tkání, se v oku vytvářejí faktory stimulující růst novotvořených cév, které jsou však velmi nekvalitní, často praskají a krvácejí a kolem těchto cév se objevují vazivové pruhy. Pokročilé změny v řadě případů mohou vést i k masivnějšímu krvácení do sklivce, odchlípení sítnice na podkladě těchto vazivových změn anebo ke zhoršenému odtoku nitrooční tekutiny ucpáním odtokových cest oka novotvořenými cévami a vazivem. Tím dochází k nárůstu očního tlaku a objevuje se sekundární zelený zákal. Všechny tyto změny mohou vést k nenávratnému poškození až ztrátě vidění.
Naštěstí změny na očním pozadí způsobé diabetem (takzvaná diabetická retinopatie) nevznikají okamžitě, ale trvá poměrně dlouho, než dosáhnou takového rozsahu, který poškodí vidění. Pokud se diabetická retinopatie zachytí včas, lze onemocnění stabilizovat různými léčebnými metodami.
Léčba diabetické retinopatie
Pro léčbu diabetické retinopatie je zásadní, aby byl pacient dobře zaléčený po celkové stránce, měl stabilní hodnoty glykémie, měl v pořádku krevní tlak a hodnoty choleslerolu. V opačném případě je léčba diabetické retinopatie méně úspěšná a výskyt komplikací častý.
Základem oční léčby je ošetřování sítnice laserem, který zlepší průchod živin a kyslíku do sítnice, sníží metabolické nároky nemocné sítnice a tím zastaví vznik nových nepříznivých změn. Laserování očního pozadí se provádí na etapy v několika sezeních (minimálně 4-5 kontrol) a laserové body se aplikují na sítnici do oblasti nepříznivých změn. Jedno sezení trvá obvykle asi půl hodiny, ale pacient musí být po příchodu do ordinace nejříve vyšetřen a také rozkapán a teprve poté se přistupuje k vlastnímu zákroku. Proto je potřeba počítat s tím, že ošetření bude časově náročné a je lepší, když se pacient doporučený na laser vybaví do oční čekárny svačinou, pitím, pořípadě si s sebou vezme raději i léky a insulin, pokud jej aplikuje častěji.
I po ošetření sítnice laserem a úspěšném zastavení dalších komplikací diabetické retinopatie jsou nutné pravidelné oční kontroly v rozkapání a při vzniku nových změn se přistupuje k doplňování laseru.
Mezi další léčebné metody pokročilé diabetické retinopatie, která již způsobila komplikace v podobě zhoršeného vidění patří injekce léků přímo do oka nebo operace sítnice (PPV).
Prevence
Pokročilá diabetická retinopatie je obtížněji kontrolovatelná a hůře se léčí. Proto je důležité, aby pacient se zjištěným diabetem přišel na vyšetření očního pozadí včas. Každý diabetik by měl navštívit očního lékaře v době stanovení diagnosy cukrovky a pak, pokud nejsou nalezeny změny na očním pozadí, docházet 1x ročně na kontroly v rozkapání. Pokud má již změny na očním pozadí způsobené cukrovkou, provádějí se oční kontroly častěji, aby mohl lékař pacienta včas odeslat do specializované poradny na laser.
Rozkapání znamená rozšíření zornic pomocí očních kapek k tomu určených (nejčastěji se používá Unitropic a Neosynefrin), jejich účinek přetrvává několik hodin (až 8h). Vidění rozkapaných očí je většinou velmi rozmazané a proto je nutné, aby pacient několik hodin po rozkapání nebyl nucen řídit motorové vozidlo.
Závěr
Pokud je zjištěn diabetes mellitus v dětském věku, objevují se první změny na očním pozadí průměrně za 3 až 5 let od vznikuonemocnění, pokročilý nález pozorujeme asi u 25-50% pacientů 15 letech trvání diabetu. Po 20 letech trvání diabetu má změny na očním pozadí prakticky každý diabetik bez ohledu na typ cukrovky.
Samozřejmě ale, že doba stanovení diagnózy nemusí vždy odpovídat délce trvání onemocnění. Proto je nutné vždy provádět pravidelné oční kontroly minimálně 1x ročně u všech pacientů s diabetem.